Dante Alighieri Utrecht  
stuur uw mooiste foto naar ons op!

Inschrijven Taalcursus 10/11

!!! Inschrijven met KORTING tót uiterlijk 1 augustus 2010 !!!
Personalia NB slechts één persoon per formulier
Voorletters*/voorvoegsel(s)
Achternaam*/Roepnaam*
Geslacht* m v
Geboortedatum  -  - (bv. 25-03-1952)
Straatnaam*/huisnr*/toev.
Postcode*/Woonplaats*
Email-adres*
Telefoon* (dag/avond)
Reeds lid van Dante?*       ja nee
Cursus & Locatie
code / dagdeel / locatie*
Betaling
Ik betaal*                           €
Cursusgeld s.v.p. overmaken naar:
bankrekeningnr. 41 44 839
t.n.v. Stichting Opleidingen Dante Utrecht, o.v.v. naam cursist
Opmerkingen / vragen
Inschrijven
Ik ga akkoord met de voorwaarden*      ja
 
 
De met * gemerkte velden zijn verplicht
Bij incassomachtiging deze afdruk s.v.p. in een voldoende gefrankeerde envelop sturen naar:

Dante Alighieri Utrecht/Taalcursussen
Fazantstraat 43
4105 WL Culemborg

Copyright © 2006-2009 by Pro-Sito.com / Copyright @ 2009-2010 by Dennis Smit